A negativa de cobertura de tratamento prescrito, quando comprovada sua eficácia e a falta de alternativas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), configura conduta abusiva. A lista de procedimentos previstos na ANS é apenas uma referência básica para os contratos. Com esse entendimento, a juíza Vallerie Maia Esmeraldo de Oliveira, da 1ª Vara Cível de Petrolina, determinou que uma operadora de plano de saúde autorize e custeie a cirurgia de implante de lente fácica para uma beneficiária diagnosticada com miopia severa.
A autora da ação tem alto grau de miopia em ambos os olhos (aproximadamente 19 graus), e seu médico constatou intolerância ao uso de óculos e lentes de contato. A operadora, no entanto, negou o procedimento sob a justificativa de que ele não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para fins refrativos.
Ao analisar o mérito, a juíza rejeitou a tese da defesa da operadora, baseada na taxatividade da lista da agência reguladora. “Tal entendimento foi superado pela Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui apenas uma referência básica”, destacou.
A decisão ressaltou que a literatura médica aponta limitações de segurança para as cirurgias a laser (previstas no rol) em casos de graus elevados, tornando o implante da lente a única alternativa segura para a paciente. “Para o quadro da autora (-19 graus), a lente fácica é a alternativa terapêutica eficaz e segura, não havendo substituto equivalente no Rol”, observou a magistrada, afirmando que cabe ao médico assistente, e não à operadora, a escolha da terapêutica.
O julgamento aplicou ainda a Súmula 54 do Tribunal de Justiça de Pernambuco, que considera abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico.
Dano moral afastado
Apesar de reconhecer o direito ao tratamento, o juízo negou o pedido de indenização por danos morais ajuizado pela autora devido à negativa de tratamento. A sentença concluiu que o caso tratava de procedimento eletivo, e que a negativa baseou-se em divergência interpretativa de cláusula contratual.
“Não restou comprovado nos autos agravamento do estado de saúde da autora, situação de emergência desassistida ou constrangimento que ultrapasse o mero aborrecimento cotidiano”, concluiu a juíza. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segundo ela, impede a configuração de danos morais nesse caso. (Fonte: Consultor Jurídico)
